reports

Primärvården som koordinator för de mest sjuka äldre – implikationer för mål och indikatorer

In: Karlsson AK, Winberg H, ed. På väg mot en värdefull styrning. LHC Report: #1, 2012. Stockholm, Sweden: Stiftelsen Leading Health Care:150-172. Published in Swedish.

Stiftelsen Leading Health Care, Stockholm, Sweden

Det finns flera argument för att primärvården bör få ett koordinerande helhetsansvar för de mest sjuka äldre. Det saknas dock bevis för att ett sådant arbetssätt verkligen får positiva effekter på äldres hälsa så att bl.a. undvikbara slutenvårdstillfällen kan reduceras. I denna rapport presenteras en analys av data från Region Skåne om hur genomsnittligt antal vårddagar per person för de mest sjuka äldre över 75 år varierar mellan olika vårdenheter i primärvården där de är listade. Analysen ska betraktas som en förstudie men ger ändå underlag för diskussion om i vilken utsträckning primärvården genom sitt arbetssätt kan påverka resursutnyttjandet i slutenvården bland de mest sjuka äldre.

Sammanfattningsvis visar analysen att det finns förhållandevis stor variation i den genomsnittliga slutenvårdskonsumtionen per person. Till en del kan variationer förklaras av slumpen. Vårdenheter med få listade personer i målgruppen har större sannolikhet att tillhöra de enheter som redovisar de allra lägsta respektive högsta värdena för en viss given period. Men analysen visar att det också finns andra tänkbara förklaringar bakom variationerna. Signifikanta skillnader i genomsnittlig slutenvårdskonsumtion per person för vårdenheter i olika distriktet indikerar att förutsättningarna för att åstadkomma en låg genomsnittlig slutenvårdskonsumtion varierar mellan geografiska områden. Det kan bero på utbudsfaktorer, t.ex. att primärvården har olika kontinuitet mot de äldre eller samverkar mer eller mindre bra med kommunal omsorg och sjukhus. Men det kan också bero på efterfrågefaktorer, t.ex. olika socioekonomisk profil bland de mest sjuka äldre som leder till skillnader i utnyttjande av slutenvård i genomsnitt per person.

Noterade skillnader mellan privata och offentliga vårdenheter har sannolikt en koppling till både slumpen och enheters geografiska placering. Fler privata enheter är nyetablerade och har jämförelsevis få listade. Bland enheter som redovisar ett högt antal vårddagar per person i genomsnitt tycks dock inte antalet personer i målgruppen ha så stor betydelse. Skevheten i denna grupp skulle istället till en del kunna förklaras av att offentliga enheter till större del listar socioekonomiskt svaga personer, som i genomsnitt tenderar att konsumera mer slutenvård. Förutsättningarna för att åstadkomma kontinuitet och trygghet kan också vara sämre i socioekonomiskt svaga områden. Sett till samtliga enheter finns dock en stor variation även mellan vårdenheter där CNI (Care Need Index) för de listade inte skiljer sig. Socioekonomi kan således bara förklara en del av variationen.

Analysen ger underlag för diskussion om resultatmål som underlag för styrning för bättre vård och omsorg till de mest sjuka äldre. Ett generellt problem med resultatmål är att de i större utsträckning påverkas av slumpen. Resultatmål kan också ”straffa” de vårdgivare som tar sig an patienter där målen är svårare att nå trots att rätt insatser sätts in. Det är på så sätt enklare att använda resultatmål på övergripande organisatorisk nivå där ”de stora talens lag” gör att slumpmässiga variationer tar ut varandra. Indikatorn ”vårddagar per person i genomsnitt för de mest sjuka äldre” kan enligt analysen i rapporten vara svår att använda som underlag för styrning på vårdenhetsnivå. Det gäller också liknande indikatorer som ”undvikbara slutenvårdstillfällen”. En sådan användning blir orättvis eftersom den kan missgynna vårdenheter beroende på var man finns etablerad och vilka äldre man listar. Det hindrar inte att indikatorn kan användas som underlag för styrning på övergripande nivåer. Ett landsting som belönas utifrån indikatorn har anledning att ta reda på varför konsumtionen per person skiljer sig i genomsnitt mellan vårdenheter respektive områden och om utfallen kan påverkas genom bättre arbetssätt. Man kommer att ha anledning att försöka lära sig från enheter som redovisar både bäst och sämst resultat.